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发表于2020-01-07 11:55:34
      

哪里有打负盈利能出款的平台 - 肾结核如何演变?看完这几个病例你可能就懂了

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哪里有打负盈利能出款的平台,来源:医学界影像诊断与介入频道

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肾结核作为全身结核的一部分,绝大部分继发于肺结核,跟肺结核一样,肾结核本身也有着独特的影像学表现。因此,熟悉肾结核病理发展过程中各个时期的影像学表现,对肾结核的准确诊断非常重要。在此,搜集了本院多个肾结核病例,与大家共同探讨。

病例1

患者女,51岁,入院前20+天,患者无明显诱因出现尿频,数分钟解小便一次,每次量少(具体不详),时有尿急,不能憋尿,尿痛,呈烧灼样,无肉眼血尿;否认乙肝、结核等传染病史;患者自述尿频尿急尿痛症状反复发作数年。

胸片+上腹部ct平扫+静脉尿路造影(ivp)

胸片未见明显异常;上腹部ct平扫可见双肾多发厚壁囊性占位,测得低密度区ct值约8-12hu,右侧肾皮质变薄,左侧肾盂肾盏及输尿管积水扩张,左侧输尿管壁增厚;ivp可见左侧肾盂、肾盏扩张积水,左侧输尿管扩张。右侧尿路全程未见确切显影,提示:右肾功能减退或丧失。

辅助检查:血沉 42 mm/h;结核分枝杆菌直接检测(mtd):阳性。

最终诊断:双肾结核伴左侧肾盂、肾盏、输尿管积水扩张;左侧输尿管壁稍增厚,考虑结核菌侵犯输尿管壁。

诊断分析:

患者膀胱刺激症状反复发作数年,但是病灶主要集中在双肾,即肾结核典型的“病变在肾脏,表现在膀胱”症状,其原因是结核杆菌排入膀胱所致。

ct显示双肾囊性占位(右侧为主)是脓肿的表现,由于肾结核主要累及肾髓质及肾乳头,结核菌进入肾髓质后进行性发展,引起组织破坏,结核结节彼此融合,中心发生坏死,形成干酪样病变并液化为脓肿,呈围绕肾盂排列的“花瓣状”、“猫爪状”水样密度影。

此例ivp右侧尿路全程未显影,是结核菌破坏肾单位,导致右侧肾功能严重损害所致。左侧肾盂输尿管积水扩张,输尿管壁稍增厚,跟结核杆菌向下播散有关。

病例2

患者女,48岁,尿频、尿急、尿痛、伴肉眼血尿1+月,左侧腰痛,症状时轻时重;否认结核病史。

胸片+上腹部ct平扫+静脉尿路造影(ivp)

患者胸部平片未见明显异常。此期肾结核较病例1进一步发展,结核菌对肾实质破坏加剧,左肾萎缩,伴干酪样坏死区的钙盐沉积。ivp可见右侧尿路通畅,左侧始终未显影,表明左肾功能减退或丧失。

病例3

患者男,48岁,术后病理确诊左肾结核。

胸片+上腹部ct平扫+静脉尿路造影(ivp)+病理

胸片提示双上肺陈旧性肺结核;左肾表现与病例2类似,但肾实质萎缩更加明显,干酪样坏死区钙盐沉积加重;尿路平片显示左肾实质钙化影勾勒出肾下极轮廓,ivp提示左侧无功能肾。

病理:【肉眼所见】切除肾脏带部分输尿管及肾周脂肪组织,肾皮质菲薄,皮髓质分界不清,肾盂肾盏扩张,部分区域可见淡黄色坏死样物;【镜下所见】肉芽肿性炎伴坏死、钙化,考虑肾结核。

病例4

患者男,77岁,既往肺结核病史。

胸部+上腹部ct平扫

胸部ct提示双肺尖陈旧性肺结核;上腹部ct可见左肾萎缩,肾实质弥漫性钙化,提示左肾自截,是肾结核晚期表现。

病例5

患者女,59岁,既往肺结核病史。

胸片+上腹部ct平扫

胸片提示双肺尖陈旧性结核,伴左肾区梭形钙化影。上腹部ct证实为肾自截。

通过以上5个病例,可以看出,肾结核的影像演变过程大致如下:首先肾脓肿形成,表现为肾乳头分布区多发厚壁囊性占位,呈“花瓣状”、“猫爪状”。随着结核杆菌的进一步破坏,肾实质萎缩,皮质变薄,干酪样坏死区钙盐沉积增加→晚期肾实质全部萎缩,伴弥漫性钙化形成,即肾自截,此时肾功能完全丧失。

讨论

肾脏感染结核菌之后,最初多停留在肾小球旁毛细血管,此处氧张力较高,便于结核杆菌的生存和生长。

当机体免疫力正常时,病灶局限于肾皮质,形成多发微小粟粒结节,仅有病理改变,不引起明显的临床症状,被称为病理型(皮质型)肾结核,该型可以完全治愈。

若结核菌量大,机体抵抗力下降,结核杆菌经过肾小管蔓延到肾髓质,在肾乳头形成结核病灶,干酪坏死后溶解破溃排入肾盂,引起相应临床症状,被称为临床型(髓质型)肾结核,该型又分为干酪空洞、纤维硬化、钙化三型,以干酪空洞最常见,空洞内容物破溃进入肾盂、肾盏、输尿管,引起肾盂、肾盏、输尿管干酪样坏死,溃疡形成,出现纤维瘢痕组织,导致肾盂、输尿管壁增厚,管腔狭窄,并进一步导致积水、积脓(上述病例1中ct显示输尿管壁增厚,提示受侵)。

空洞内容物进入膀胱,引起结核性膀胱炎(伴发典型的病例1及病例2所见的膀胱刺激征)、膀胱挛缩、纤维化。蔓延至膀胱的结核杆菌侵及对侧输尿管壁内段,则会导致对侧输尿管下段狭窄、梗阻而出现对侧肾积水表现。结核杆菌亦可通过对侧输尿管逆行感染而引起对侧肾结核。肾结核久治不愈,长期下去会导致肾脏萎缩、钙化,最终形成肾自截,导致肾功能完全丧失。

影像表现

①早期:早期结核分支杆菌仅停留在肾小球周围毛细血管,仅引起局部炎症和肾小盏边缘轻度破坏,ct表现不明显;

②进展期:结核灶进一步扩大,形成肾实质内脓肿,脓肿破溃,坏死物进入肾盏,形成肾实质内空洞,肾实质内出现多个大小、形态、密度及壁厚度不一的低密度囊变影,呈“花瓣状”、“猫爪状”沿肾乳头分布区排列,常常伴有不定形钙化;

③晚期:较轻的肾结核可以自愈或治愈,形成肾内钙化或小空洞,久治不愈严重者可以形成肾自截,即全肾萎缩、弥漫性钙化。此外,肾盂、肾盏扩张积液,输尿管壁、膀胱壁增厚,是肾结核杆菌向下蔓延的又一特征性征象。

鉴别诊断

①肾囊肿:境界清楚,呈圆形囊性水样密度,密度均匀(高密度肾囊肿由于出血或蛋白含量丰富导致密度较高),增强扫描不强化,无肾盂狭窄及输尿管壁增厚,一般无任何临床症状。

②多囊肾:双侧肾明显增大,内见多发的大小不等的囊肿,有家族遗传史,可合并多囊肝、多囊胰腺。

③重度肾积水:肾盂肾盏扩张,呈水样密度,边界清楚,肾实质变薄萎缩,常常能找到梗阻部位和梗阻原因,如阳性结石,肾盂或输尿管肿瘤等,常常无钙化;

而肾结核病变导致的积液密度稍高,边缘欠清晰,常伴发肾盂、输尿管壁增厚表现,且无法找到确切梗阻点。当然肾结核合并输尿管结石梗阻积水也可能存在(如上述病例3),此时需要结合临床进一步明确。

④肾脓肿:典型肾脓肿为厚壁囊性占位,囊壁增强明显持续性强化,周围可见低密度水肿区,有时可见典型的同心圆征,重者可累积肾周或腰大肌,一般伴有高热、血象增高以及其他部位的感染征象。

⑤黄色肉芽肿性肾盂肾炎:多为泌尿系结石性梗阻后,引起肾盂、肾盏扩张的感染性病变,其ct表现与肾结核相仿。结石多位于肾盂或输尿管内,但肾结核钙盐沉积多位于肾实质干酪样坏死灶内。黄色肉芽肿性肾盂肾炎临床上多有持续性发热、白细胞增高等感染症状。

⑥囊性肾癌:其临床表现近似于肾癌,一般囊性肾癌为不均匀的厚壁,其边缘与肾实质分界不清(与肿瘤缺乏包膜呈浸润性生长有关),囊内可见分隔、结节,增强早期可强化,囊壁及分隔钙化明显,呈斑点状、线条状或蛋壳样钙化,囊液密度不均。

由于肾结核不同时期,其影像表现差异很大,而其变化的基础源于病理的转归,因此,熟悉其病理发展过程,是正确诊断的前提和保证。总之,影像是静止的,而疾病的发展是动态的过程,用动态的思维思考问题不仅能达到精确诊断的目的,还能举一反三,触类旁通。

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